Il baclofene ad alte dosi nella terapia dell'alcolismo (e di altre dipendenze patologiche)

Vista la disponibilità di un maggior tempo a disposizione, poiché alcuni dei relatori previsti non hanno potuto partecipare, la presidenza del congresso regionale SIA gentilmente mi ha messo a disposizione più tempo, ed ho potuto portare all'attenzione dei presenti una presentazione su un altro argomento a mio avviso di grande interesse, e cioè il ruolo del baclofene ad alte dosi nella terapia dell'alcolismo e di altre dipendenze patologiche.

Infatti, nella vicina Francia negli ultimi anni si è affermata al di là di ogni previsione la terapia della dipendenza e dell'uso problematico di bevande alcoliche con dosi elevate di baclofene, un farmaco miorilassante già in uso dagli anni '60 del secolo scorso.

I primi inventori di questa metodica, che ne detengono anche il brevetto, sono il prof. Giovanni Addolorato (del direttivo nazionale SITD) ed il suo gruppo di ricerca dell'Università Cattolica di Roma, che hanno dimostrato che il farmaco a dosaggi pari a quelli usati in neurologia, nelle spasticità, è in grado di ridurre appetizione compulsiva e consumo di alcolici nell'uomo. Il gruppo ha dimostrato anche che il farmaco può venire utilizzato con una certa sicurezza anche in soggetti con grave insufficienza epatica, e tale conoscenza è diventata di pubblico dominio da parte di epatologi e trapiantologi di tutto il mondo, e riversata nelle più recenti linee guida.

In Francia l'uso del baclofene ha preso una via diversa, grazie all'iniziativa di un medico cardiologo (e pianista) affetto da una grave forma di alcolismo, di nome Olivier Ameisen, che dopo aver incidentalmente avuto notizia da un articolo giornalistico degli studi precedenti, ha deciso coraggiosamente di provare su di sè il farmaco, innalzandone gradualmente il dosaggio ai livelli utilizzati nella ricerca pre-clinica sull'animale da laboratorio, e riuscendo per la prima volta - dopo una pluriennale odissea di trattamenti farmacologici, riabilitativi, di gruppo e residenziali - ad essere indifferente alle bevande alcoliche ed addirittura a poterne fare uso sperimentale senza subire una ricaduta. Il dottor Ameisen ha pubblicato la sua esperienza in lavori scientifici ed in un libro tradotto in varie lingue (non l'italiano, purtroppo), ed i clinici francesi hanno raccolto il testimone e continuato il suo lavoro anche dopo la sua morte, avvenuta per infarto nel 2013.

Questa peculiare via francese è stata radicalmente diversa da quella italiana anche perché in Italia disponiamo da circa vent'anni di un farmaco con meccanismo d'azione parzialmente sovrapponibile, il sodio oxibato (Alcover), anch'esso agonista come il baclofene dei recettori GABA B, ed i nostri clinici danno per scontata la disponibilità di un simile "ferro del mestiere". Il sodio oxibato per motivi di libertà legislativa di ciascuno stato è disponibile solo in Italia ed Austria, e quindi la Francia ha dovuto costruire questo tipo di approccio terapeutico in ritardo di molti anni; ed altre nazioni sembra la stiano seguendo.

La presentazione ripercorre brevemente la storia dell'uso del baclofene nell'alcolismo, a partire dai lavori di Addolorato e collaboratori, passando dall'intuizione di Olivier Ameisen, dall'accoglienza da parte dei clinici francesi che hanno definito le modalità di impiego del farmaco, fino all'autorizzazione temporanea per tre anni consentita dalle autorità regulatorie francesi nel 2014 per consentire l'uso ufficiale del farmaco e studiarne effetti e sicurezza. Vengono presentati anche lo studio clinico controllato in tema già pubblicato (il tedesco Baclad) e quelli in attesa di pubblicazione (Bacloville ed Alpadir) ed i numerosi tentativi di utilizzare il baclofene in altre dipendenze patologiche, con casisteiche d'uso che hanno mostrato risultati interessanti.

Bisogna ricordare che ad oggi nel nostro Paese il baclofene non è autorizzato nella clinica delle dipendenze patologiche, e pertanto va osservata la vigente normativa sui farmaci off-label, cioè la legge 94/1998, che in buona sostanza permette l'uso di un farmaco per indicazioni (o dosi, vie di somministrazione etc.) non previste in scheda tecnica, a patto che altre alternative terapeutiche autorizzate non siano percorribili, sia rispondente a Letteratura scientifica chiaramente acclarata, non a carico del Sistema Sanitario Nazionale, e su diretta responsabilità del medico che deve presentare ed ottenere il consenso informato del paziente.

Per rimanere informati sui prossimi sviluppi, consiglio di seguire su Twitter l'account @baclofenews, che pubblica gli studi più recenti sia sul baclofene che - più in generale - sul ruolo del recettore GABA B ed i farmaci che lo influenzano.

Anche in questo caso, sarebbe bello che chi fosse interessato all'argomento commentasse in calce per aprire una discussione.

Trattamento farmacologico alcologico in pazienti neoplastici

Il 28 novembre 2015, a Pergusa, si è tenuto il congresso della sezione regionale della SIA (Società Italiana di Alcologia). Molti dei presenti e soci sono anche soci SITD, e le due società scientifiche regionali hanno una notevole sovrapposizione sia di interessi scientifici e professionali.

Non ho a disposizione le presentazioni degli altri relatori, ma metto a disposizione il mio contributo sul trattamento farmacologico alcologico nei pazienti neoplastici.

In realtà, essendovi pochi o niente studi sull'argomento, la presentazione si basa sulle controindicazioni e sulle cautele descritte dagli RCP (Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto) depositate all'agenzia regulatoria italiana, l'AIFA.

Queste monografie hanno un'indubbia veste ufficiale, ed il medico non può non tenerne conto, anche se poi l'opportunità della prescrizione dell'uno piuttosto che dell'altro farmaco dipende da molti altri fattori, e prima di tutto le effettive condizioni del paziente e la loro più probabile evoluzione, e poi anche la specifica esperienza clinica del terapeuta, ed il più generale bilancio tra rischi e benefici.

In termini medico-legali, comunque, le RCP sono tra le prime fonti che un magistrato o il suo CTU terrà presente, soprattutto nell'assenza di linee guida ufficiale, e quindi è bene conoscerle e tenerne conto anche per la propria tranquillità professionale.

Quanto esposto in questa presentazione comunque è frutto di un'elaborazione che dovrebbe essere allargata ad internisti ed oncologi, e pertanto è senz'altro perfettibile; sarebbe bello se gli interessati volessero commentare in calce con i propri pareri e le proprie critiche.

Interazione tra farmaci sostitutivi e terapia farmacologica

Nell'ambito del seminario sulla doppia diagnosi, organizzato dalla SITD Sicilia, e tenuto il 15-10-2015 a Taormina nel corso del 47esimo congresso nazionale della SIP (Società Italiana di Psichiatria), è stato presentato da Placido La Rosa, presidente della nostra sezione regionale siciliana, un interessante intervento volto a dare conto ai colleghi psichiatri delle particolari interazioni tra le "loro" terapie psicofarmacologiche, e le "nostre" terapie sostitutive.

Pubblichiamo qui la presentazione, che potrà essere utile ai soci in analoghe situazione di reciproco aggiornamento tra sanitari di diversa esperienza clinica o specializzazione.

Tecnologia e addiction: nuove sfide e nuove strategie

Il congresso nazionale SITD di Milano del 12 e 13 novembre 2015 ha presentato le applicazioni delle nuove tecnologie alla terapia delle dipendenze patologiche, affrontando il tema sia dalla parte dei sanitari che degli utenti.

In fase di apertura, il presidente nazionale Luigi Stella ha chiesto ai presidenti di tutte le sezioni regionali di adoperarsi per includere aggiornamenti in merito nei futuri eventi regionali in fase di programmazione.

Per quanto riguarda l'informatica, il maggior interesse si concentrava sulle applicazioni per dispositivi mobili (telefonini e tablet, insieme alle loro periferiche indossabili come braccialetti, cerotti etc.) per controllare, limitare, monitorare l'appetizione e l'uso di sostanze o di comportamenti di interesse per le dipendenze (soprattutto alcool e gioco d'azzardo).
E' stato più volte ribadito che queste applicazioni si stanno moltiplicando - in forma in parte selvaggia e fuori dalla validazione scientifica - e qualche relatore riportava il timore che pur con le migliori intenzioni potessero rivelarsi dannose nella pratica.
E' stato presentato qualche esempio nelle diapositive mostrate, ma non ne abbiamo ancora potuto provare nessuna in maniera diretta.

Si è accennato anche a sistemi computerizzati di ausilio alla somministrazione di psicoterapie - prevalentemente di tipo cognitivo-comportamentale e già formalizzate su manuale - adatti anche a consentire la somministrazione da parte di personale non specialista, in zone periferiche o rurali (telepsichiatria).

Sono stati presentati anche dati preliminari sull'utilità della stimolazione magnetica transcranica in pazienti che chiedevano terapia per la dipendenza da cocaina. I dati sembrano molto lusinghieri; bisogna comunque tener conto che non è stato valutato ancora a dovere l'effetto placebo (sembra che il controllo non fosse sottoposto ad analoghe sessioni "finte" con questi apparati elettromedicali), che vi era in contemporanea un trattamento con disulfiram, capace già di suo di ridurre l'uso di cocaina, e che si era osservato un nutrito tasso di interruzioni del trattamento, e pertanto sarebbe stato interessante vedere i dati di efficacia per intenzione a trattare anziché per protocollo.

Nell'ambito delle comunicazioni orali, è stata insolita e di particolare interesse la presentazione di un film girato da una giovane regista, Claudia Brignone, nel SerT napoletano di Fuorigrotta. Il film si intitola "La malattia del desiderio" ed abbiamo potuto assistere alla proiezione: in pratica per noi professionisti dei SerT uno spaccato di vita di tutti i giorni, ma - immagino - per qualcuno lontano da questo mondo forse un'esplorazione che potrà suscitare emozioni forti. Su Youtube c'è la presentazione del film e c'è anche un'intervista alla regista. Il film completo gira nel circuito dei festival ma non è reperibile online, almeno per ora.

Come sezione regionale siciliana, abbiamo avuto modo di presentare il nostro lavoro degli ultimi quattro anni su Internet, e cioè il nostro blog (quello che state leggendo proprio ora), la mailing list e l'applicazione per dispositivi mobili che li riassume. La breve presentazione si può visualizzare di seguito; non ci sono le spiegazioni per ogni diapositiva, ma l'idea generale è che una situazione "a macchia di leopardo" nel nostro Paese non può essere ottimizzata che con l'impegno culturale, la collaborazione e lo scambio, se possibile nell'ambito della società scientifica. In questo la nostra relativamente piccola sezione regionale si mette a disposizione come "pesce pilota" per la società nazionale, auspicando che quest'ultima dopo aver esaminato i nostri risultati voglia portarli al suo più ampio livello.

clicca per visualizzare la presentazione

E' disponibile anche il testo del poster che accompagnava la presentazione.

I Colleghi di altre sezioni regionali hanno manifestato un certo interesse, insieme alla voglia di realizzare anche loro i propri strumenti di collegamento su Internet.
Ribadiamo senz'altro anche qui la disponibilità totale all'aiuto ed alla collaborazione.

Abbiamo anche avuto modo di presentare molto velocemente un progetto affine, per la realizzazione di un blog sulle dipendenze a livello nazionale, con la collaborazione di tutti i soci "di buona volontà" che vogliano provare a mettere a disposizione la loro cultura ed esperienza per portare la voce della SITD tra la popolazione generale ed i sanitari non specialisti nel nostro campo.

Sicuramente non sarà facile formare una simile redazione, forse per un certo pudore nel partecipare e nello scrivere, e forse anche perché non è possibile offrire nulla in cambio di questo impegno così serio.

Ma chissà, se le sezioni regionali riusciranno a creare i loro notiziari e le loro mailing list su internet, potremo mettere tutto assieme e far nascere la nostra voce comune "dal basso", come in effetti sarebbe bello che fosse.

Per concludere, è assolutamente in tema una delle diapositive presentate dal dott. Battaglia, in tema di nuove tecnologie applicate alla formazione.



Il public physician qui delineato è il protagonista di questi nostri sforzi di comunicazione su Internet, siamo noi che leggiamo, commentiamo e partecipiamo alla mailing list, ed è uno dei modi in cui la professione medica dovrà sapersi trasformare per adattarsi a quello che già è il presente.