TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DOTT. LA ROSA PLACIDO
(RESPONSABILE SERT DI GELA – PRESIDENTE SEZIONE REGIONALE SITD)
L’evidenza scientifica e l’esperienza maturata negli ultimi decenni dagli operatori del settore hanno ormai reso definitiva l’acquisizione che qualsiasi trattamento farmacologico deve sempre essere accompagnato da un trattamento psicosociale.
Il miglioramento dello stato di salute dei soggetti con problemi alcol-correlati è decisamente maggiore quando il trattamento farmacologico e quello psicosociale si combinano.
E’ necessario che il trattamento farmacologico venga effettuato da servizi specialistici nel trattamento dei problemi alcol-correlati in quanto gli stessi sono gli unici a possedere quel combinato di competenze ed esperienze cliniche, tossicologiche e psicosociali in grado di modulare nel giusto modo l’effettuazione di un trattamento farmacologico.
Il trattamento farmacologico portante è quello “anticraving”, cioè quel trattamento che aiuta i soggetti ad evitare le ricadute nell’uso di alcol o a ridurre i consumi di alcol.
I trattamenti “anticraving”, però, per essere efficaci devono essere continui e duraturi; ciò necessita una “compliance” al trattamento che in soggetti affetti da qualsiasi dipendenza non è facile.
Per riuscire a far sì che un soggetto con problemi alcol-correlati possa correttamente effettuare nel tempo un trattamento farmacologico “anticraving” è importante stabilire una “relazione” terapeutica e costruttiva che prenda in carico la persona nel suo complesso e non solo il suo problema con l’alcol.
E’ necessario che il soggetto si senta accettato e non giudicato, compreso e non biasimato; ciò è più facilmente possibile in un servizio che abbia caratteristiche e competenze multidisciplinari con diverse figure professionali (medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali, educatori, etc.) in grado di fornire un sostegno variegato e continuo al soggetto e alla sua famiglia.
Tra i diversi servizi pubblici presenti nelle realtà territoriali solo i SERT hanno o per lo meno dovrebbero avere le caratteristiche su esposte e, pertanto, possono essere considerati le strutture specialistiche pubbliche di riferimento ove orientare i soggetti con problemi alcol-correlati.
Il trattamento esclusivamente medico (praticato, ad esempio, dal medico di medicina generale o dal reparto ospedaliero) non ha le caratteristiche prima esposte in quanto quasi sempre si limita alla somministrazione farmacologica che può sul momento permettere il superamento di una sindrome astinenziale o di altri problemi alcol-correlati, ma che, senza un supporto psicosociale, nella quasi totalità dei casi si determina una ricaduta nei comportamenti alcol-correlati.
Il trattamento farmacologico “anticraving” in Italia si avvale di diversi farmaci che hanno tale indicazione specifica (Tabella 1).
TABELLA 1
Il “craving” si incontra in tutte le forme di dipendenza patologiche e può essere definito come il desiderio irrefrenabile di assumere una sostanza; tale desiderio se non soddisfatto provoca sofferenza fisica e psichica.
Il “craving” sarebbe una sorte di via finale risultata dalla combinazione di diversi fattori quali la situazione emotiva, la reattività agli stimoli, la capacità di controllo e l’autoefficacia, la situazione fisica, le cognizioni sulla propria situazione.
Dal punto di vista neurobiologico nel “craving” si determina una “cascata” neurotrasmettitoriale che modula l’increzione del neurotrasmettitore dopamina nel “Sistema a ricompensa mesolimbico” ed in particolar modo in una zona specifica del cervello detta “nucleo accumbens” con il coinvolgimento di diversi neurotrasmettitori e/o neuromodulatori (serotonina, endorfine, GABA, glutammato).
Il “Sistema a ricompensa” fisiologicamente è deputato a produrre il piacere legato a diversi stimoli (cibo, sonno, attività sessuale, etc.).
L’azione ripetuta dell’alcol, su un cervello predisposto geneticamente e/o a seguito di distress emotivi-traumatici, determina un danneggiamento del “Sistema a ricompensa” con conseguente disregolazione e malfunzionamento.
In pratica l’alcol (come altre sostanze psicoattive o comportamenti di addiction) si sostituisce agli stimoli fisiologici diventando la principale fonte di gratificazione.
L’azione ripetuta dell’alcol, quindi, è in grado di causare fenomeni neuroplastici di adattamento (come, ad esempio, una ridotta sensibilità dei recettori alla dopamina) che sono alla base della stabilizzazione del fenomeno, che si mantiene per molto tempo e che in alcuni casi può essere permanente.
Per una migliore comprensione del “craving” va segnalato il “Modello psicobiologico del craving a tre vie” che distingue tre tipi di “craving”:
- REWARD CRAVING (da ricompensa): sostenuto da meccanismi di rinforzo positivo dovuti alla gratificazione (bere alcol per sentirsi bene) e sostenuto da una disregolazione dopamnergica/oppioidergica (deficit di oppioidi);
- RELIEF CRAVING (da tensione): sostenuto da meccanismi di rinforzo negativo dovuto alla scomparsa della sintomatologia astinenziale (bere alcol per non stare male) e sostenuto da una disregolazione GABAergica/glutammatergica;
- OBSESSIVE CRAVING: sostenuto da una disregolazione serotoninergica con deficit di serotonina.
La possibilità di associare la tipologia del “craving” ad una precisa tipologia di alcolisti permetterebbe di usare i farmaci anticraving in modo corretto ed utile.
Tra le diverse tipologie di alcolisti, qui si propongono le “Tipologie di Cloniger” caratterizzate da:
- Tipo I° (modello post-traumatico): caratterizzato da dipendenza sviluppatasi in età adulta in seguito ad eventi particolari, componente genetica minore, la dipendenza appare come un incidente o una complicanza, l’effetto ricercato è del tipo ansiolitico/antidepressivo; tale tipologia si può associare con il “Relief craving”;
- Tipo II° (modello costituzionale): caratterizzato da dipendenza sviluppatasi in età precoce e che si mantiene spesso per tutta la vita, componente genetica forte, spesso associato a disturbi di personalità o mentali, l’effetto riscontrato è la ricreazione; tale tipologia si può associare al “Reward craving”.
Una corretta conoscenza delle abitudini alcoliche, delle caratteristiche del “craving”, della struttura di personalità, delle altre patologie coesistenti, del contesto familiare e sociale, permette di poter riconoscere una tipologia precisa alla quale può corrispondere un adeguato e differenziato trattamento farmacologico.
Nella pratica clinica, ovviamente, il tutto è più complicato in quanto molto spesso l’inquadramento diagnostico è molto complesso e non è facile inserire il soggetto in una tipologia precisa.
L’esperienza di chi giornalmente affronta tali problematiche è, in tal senso, determinante per realizzare un corretto e utile trattamento farmacologico.
Si è già detto che il trattamento farmacologico per essere realmente efficace debba essere accoppiato ad un trattamento psicosociale.
Le tipologia di trattamento psicosociale da realizzare dipende sia dalle caratteristiche del soggetto con problemi alcol-correlati, sia dal contesto in cui si verifica il trattamento.
I diversi tipi di trattamento psicosociali si possono così raggruppare:
- Trattamento psicosociale attraverso i gruppo di auto-mutuo-aiuto presenti in una determinata realtà locale tramite il privato sociale (presenza dei CAT o degli AA.AA.);
- Trattamento psicosociale da realizzare tramite l’inserimento del soggetto in una Comunità Terapeutica, generalmente gestite dal privato sociale;
- Trattamento psicosociale tramite psicoterapie individuali, di gruppo, di famiglia oppure tramite attività di counselling verso il soggetto e/o i suoi familiari; tale attività può essere svolta o all’interno di un servizio pubblico o attraverso il privato sociale.
E’ necessario, per una migliore efficacia del trattamento nel suo complesso, che si stabilisca una efficace collaborazione allorquando il trattamento farmacologico e quello psicosociale vengono svolte da strutture diverse (per esempio farmacologico da un servizio pubblico e psicosociale da un servizio del privato sociale).
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